大肠癌护理现状怎么写病历
大肠癌疾病编辑
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患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
医疗记录号：[患者医疗记录号]
入院日期：[入院日期]
出院日期：[出院日期]
主诉：[患者主诉，例如腹痛、便血]
现病史：
患者于入院时主诉腹痛、便血等症状，症状持续时间约[持续时间]。患者曾在[就诊日期]就医于[就诊医院]，经行相关检查，确诊为大肠癌。患者因病情加重，于[入院日期]转入本院进行治疗。
既往史：
1. 高血压：[是否有高血压，药物治疗情况]
2. 糖尿病：[是否有糖尿病，药物治疗情况]
3. 心脏病史：[是否有心脏疾病，手术治疗情况]
个人史：
1. 吸烟史：[是否吸烟，吸烟量和时间]
2. 饮酒史：[是否饮酒，饮酒量和频率]
家族史：
1. 大肠癌家族史：[是否有亲属患有大肠癌]
体格检查：
患者入院时一般情况尚可，神志清楚，精神状态良好。生命体征稳定，体温[体温]摄氏度，心率[心率]次/分钟，呼吸频率[呼吸频率]次/分钟，血压[血压]mmHg。腹部体格检查：腹软，腹部可触及包块，无明显压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。
实验室检查：
1. 血常规：[血常规结果]
2. 肝功能：[肝功能检查结果]
3. 肾功能：[肾功能检查结果]
4. 大便隐血试验：阳性
5. 肿瘤标志物：[肿瘤标志物检查结果]
影像学检查：
1. 腹部CT：显示直肠肿块，肠腔狭窄，腹腔内多发淋巴结转移。
2. 胸部X光：未见明显异常。
诊断：
大肠癌（TNM分期：[分期]）
治疗方案：
患者接受了以下治疗方案：
1. 手术治疗：于[手术日期]行直肠癌根治术，术后病理报告确认为大肠腺癌。
2. 化疗：[化疗药物和方案]
3. 放射治疗：[放射治疗方案]
护理措施：
1. 疼痛管理：给予镇痛药物以缓解术后疼痛。
2. 营养支持：进行营养评估，设计个体化的营养支持方案。
3. 密切观察：监测患者生命体征、血常规、肝肾功能等指标，及时发现并处理并发症。
4. 心理支持：提供心理咨询和支持，帮助患者应对情绪困扰。
5. 教育患者：向患者及家属提供关于疾病、治疗和康复的信息，协助他们做出明智的决策。
随访计划：
患者出院后将进行定期随访，包括体格检查、影像学检查和肿瘤标志物监测，以评估治疗效果和病情变化。
签名：[主治医生姓名]
日期：[填写日期]
以上病历仅供参考，实际病历需根据患者情况和医疗机构的要求进行具体填写。护理人员应根据医嘱和实际情况提供恰当的护理和关怀。
温馨提示：医疗科普知识仅供参考，不作诊断依据；无行医资格切勿自行操作，若有不适请到医院就诊。
