大肠癌免疫治疗病历怎么写
大肠癌疾病编辑
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患者信息：
姓名：XXX
性别：女
年龄：60岁
住院号：XXXXX
初诊日期：XXXX-XX-XX
主诉：
患者有不明原因的腹痛、腹泻、体重下降等症状近一个月。
现病史：
患者于XX年被确诊患有大肠癌（T3N2M0阶段）并接受手术治疗，术后行辅助化疗。术后两年期间，患者病情稳定，经常定期随访。最近一个月，患者出现腹痛、腹泻、大便异常等症状，并出现明显的体重下降。
既往史：
患者无明显特殊既往史，无肝炎、结核病等感染性疾病。
家族史：
患者家族中无明显遗传性肿瘤疾病。
体格检查：
患者一般情况可，表情痛苦，消瘦。腹部触及肿块，质硬，触痛明显，局部气肿。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数略高，血红蛋白正常，血小板正常。
2. 生化检查：肝功能、肾功能、电解质及血糖正常。
3. 肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）升高。
4. 影像学检查：
- 腹部CT：显示降结肠肿瘤复发，并侵犯局部淋巴结。
- 胸部CT：未见明显扩大的肺转移灶。
- 骨扫描：未见明显的骨转移。
- 腹腔镜检查：术中观察到肿瘤大小约3 cm，局部侵犯腹膜及周围淋巴结。
诊断：
大肠癌复发（T3N2M0）。
治疗方案及预后：
考虑到患者复发的肿瘤已经存在，化疗效果可能会有限。考虑到患者的一般情况和术前情况，我们建议患者接受免疫治疗作为进一步治疗的选项。免疫治疗可以通过增强患者自身免疫系统的功能来攻击肿瘤细胞。这种治疗方法可能会带来更好的预后，并提供较少的副作用。但需要注意，免疫治疗对每个人的效果可能会有所不同。
患者已经获得了免疫治疗的知情同意，并将在接下来的疗程中接受相关的治疗措施。预计治疗将包括化疗药物与免疫调节剂的联合应用。治疗过程中将密切关注患者的生理反应，并定期评估疗效。
随访计划：
患者将被安排进行定期复查，包括体格检查、重新评估病情、血液常规、肿瘤标志物监测以及必要的影像学检查。在治疗过程中，将密切注意患者的治疗反应和副作用，根据治疗效果适时调整治疗方案。随访周期将根据患者具体病情确定。
备注：
本病历仅为示例，实际编写需根据具体患者情况及医院要求进行相应修改。治疗方案和预后的评估应由医生根据临床经验和最新研究结果确定。
温馨提示：医疗科普知识仅供参考，不作诊断依据；无行医资格切勿自行操作，若有不适请到医院就诊。
